半導體激光鼻腔內血管治療腦傷病人（植物狀態(tài)下）的效果觀察

肖學長 褚曉凡 郭毅 董加政 蘇曉林 周次雄 索萍

深圳市人民醫(yī)院（廣東 深圳 518020）

    持續(xù)性植物狀態(tài)（persistent vegetative state, PVS）的治療是當今神經康復領域的棘手問題，對PVS有很多治療嘗試，但由于PVS的病理變化極為復雜，至今尚無明確有效的方法，最近我們嘗試采用低強度半導體激光鼻腔內照射（laser irradiation in nasal cavity, LINC）治療1例重度顱腦外傷致PVS病人，取得意想不到的效果，報道如下。

    1 病例和方法
    1.1 臨床資料 患者詹某某，女，22歲，西南政法大學學生。住院號263974，CT號58933。病人2001年8月23日因車禍致頭部外傷，當時即昏迷。急送北京大學深圳醫(yī)院，作頭顱CT示右顱顳部硬膜下血腫，急診作血腫清除術，術后第二天原發(fā)血腫部位再次出現(xiàn)硬膜下血腫，再行第二次手術治療，9月1日復查頭顱CT示腦積水，逐作腦積水腦室-腹腔分流術，術后止血、消炎、護腦治療。2001年10月25日入院深圳市人民醫(yī)院腦顱外科。入院時情況：持續(xù)昏迷，右顱顳部見手術傷口，無自主運動，生命體征穩(wěn)定，四肢腱反射活躍，昏迷GCS量表評分6分，給予作高壓氧等治療。2001年12月19日作右顱顳顱骨殘損修補術。2002年4月25日轉住神經內科作康復治療。轉入時情況：神志不清呈淺昏迷狀態(tài)，角膜反射存在，睫毛征（+）、瞳孔等大，圓形，對光反射存在，雙上肢肌力IIIII級。雙下肢肌力II級。肌張力增高，腱反射亢進，右下肢Babinski征（±），腦電圖示兩側不對稱，左側各導聯(lián)呈99.5c/s1030mVα節(jié)律，見低波幅β活動，偶見θ波活動；右側各導聯(lián)呈10c/s35mVα活動雜有較多的θ波或θ活動，可見較多1530c/s510mVβ活動；視反應、過度換氣均不能配合。提示異常腦電圖。

    轉入時臨床評價：昏迷GCS量表評分7分；Rancho Los Amigos, RLA [1] 認知評級II級；腦SPECT評價（4月29日）：右側額葉、頂葉、顳葉皮質、丘腦、基底神經節(jié)腦供血嚴重障礙，腦細胞功能嚴重受損，半導體激光鼻腔內血液輻射，功率4.0mW，即時效應（30分鐘后復查），右側額葉、頂葉、顳葉皮質、丘腦、基底神經節(jié)等上述部位部分腦血供恢復；誘發(fā)電位評價：NCV檢查示雙側腓神經、左脛神經運動傳導功能嚴重受損；左側腓腸神經、腓淺神經感覺傳導功能嚴重受損；腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）檢查提示聽覺傳導通路左側外周至腦干段功能輕度受損，右側功能大致正常；雙側上、下肢SEP檢查提示軀體感覺傳導通路左側皮層功能嚴重受損，右側功能部分受損。診斷：重度顱腦外傷術后，持續(xù)植物狀態(tài)。

    1.2 治療經過 康復治療方案 藥物：胞二磷膽堿、腦多肽、腦復康等。物理治療：住院期間高壓氧治療5個療程（共50次）。低強度半導體激光血管內照射3.0mW×60分鐘×10次，后改用鼻腔內血液照射4.0mW×60分鐘×40次。頭針：四神聰。運動療法：抗痙攣，神經促通等。

    2 結果
    經上述方案治療55天，患者病情好轉，暈迷GCS評分9分，患者因經濟困難于2002年6月20日出院，出院時仍處淺昏迷狀態(tài)，出院時腦SPECT復查（6月21日）：與4月29日比較，上述腦供血嚴重障礙部位血供部分改善。出院后沒帶任何藥物，醫(yī)護人員手把手教會家屬抗痙攣等康復手法，并主動與一家醫(yī)療器械公司聯(lián)系，該公司贈送一臺半導體激光治療儀，病人回家遵醫(yī)囑堅持用半導體激光作鼻腔內照射治療，激光功率4.0Mw，每次60分鐘，每天1~2次，2002年9月20日電話隨訪，獲悉該病人已清醒，能辨認家人。10月4日作者等專程前往患者家中探訪，病人神經學檢查結果：神志清，能理解問話，能發(fā)聲但構音不清，有情感反應（能辨認家人，多人探視時表現(xiàn)出緊張、不安，獨處時要求親人陪伴），大小便仍失禁；雙上肢肌力近端IV級，遠端III級，已出現(xiàn)部分分離運動，雙下肢肌力近端III級，遠端I級，出現(xiàn)部分分離運動，但肌張力增高，雙膝反射亢進，右下肢踝陣攣陽性，右下肢Babinski征（±）。GCS評分12分，RLA認知評級IV-V級。

    3 討論
    本例重度顱腦外傷后持續(xù)中度-淺昏迷，持續(xù)6個月以上，無自主運動，生命特征穩(wěn)定，大小便失禁，GCS評分7分，符合1996年我國有關PVS診斷標準[1]。持續(xù)性植物狀態(tài)的治療是當今神經康復領域的棘手問題，目前的治療包括藥物、高壓氧以及聲、光、電等刺激。藥物包括多巴胺能如左旋多巴、腎上腺素能、促甲狀腺釋放激素（TRH）等。這些藥物的作用在于強化上行覺醒系統(tǒng)。對PVS高壓氧治療也是目前國內、外公認的有效方法，但必須有100次甚至200次以上的累計治療。1993年廣東武警醫(yī)院曾有一例腦外傷昏迷134天，經低強度He-Ne激光血管內照射治療蘇醒的報告。

    10年來關于低強度激光治療機制的基礎研究已取得長足的進展。研究表明：低強度激光能調節(jié)機體神經內分泌免疫網(wǎng)絡的失衡狀態(tài)[2] ，可提高偏頭疼患者β內啡肽水平[3]，調節(jié)帕金森綜合癥患者血清膽收縮素（CCK8）水平[4]，調節(jié)腦啡肽，亮腦啡肽水平[5]，調節(jié)小鼠腦組織單胺類神經遞質水平[6，7]，可改善腦梗死患者局部病灶區(qū)域腦血流灌注，激活腦細胞功能[8]，低強度He-Ne激光鼻腔照射能影響家兔的腦電活動[9]。上述機制推測其對PVS可能有促醒作用，本例持續(xù)性植物狀態(tài)患者腦部先后做過4次手術（血腫清除術2次，腦室-腹腔分流術1次，顱骨缺損修補術1次），住院期間前8個月曾在藥物治療的同時進行高壓氧治療50次，后由于經濟困難停用任何藥物，僅單純作LINC治療100多次，腦外傷后持續(xù)昏迷380天蘇醒，LINC可能起到了促醒作用。由于LINC無創(chuàng)、安全、易操作，可反復多次使用，特別適合對需要長期使用的植物狀態(tài)患者。

[摘錄]
[1] 朱鏞連，神經病學（第21卷），神經康復學。 北京：人民軍醫(yī)出版社，2001，493-500。
[2]肖學長，褚曉凡。低強度激光對神經內分泌免疫網(wǎng)絡的影響及臨床新進展，解剖學研究，2002，24（1）：46-48。
[3]李清美，郭 昆，康靜瓊，等。低能量激光經鼻腔內照射治療頭面部疼痛前后的內啡肽研究。中華神經科雜志，1998，31（2）：91。
[4] 李清美，郭 昆，康靜瓊，等。低能量激光經鼻腔內定向腦照射治療對帕金森病人的血漿CCK-8含量的影響。中華神經科雜志，1999，32（6）：364。
[5]成柏華?！肮忉樉摹钡淖饔门c機理。上海針灸雜志，1999，18（6）：34-36。
[6]高惠珍，伍期專，石福銘，等。低強度激光對小鼠腦組織單胺類遞質含量的影響。中國激光醫(yī)學雜志，1999，8（1）：36-38。
[7]劉珊林，施冬云，王如瑤，等。半導體激光光針對大鼠腦神經遞質和血漿丙二醛的影響。中國激光醫(yī)學雜志，1998，7（3）：134-137。
[8]肖學長，賈少微，鄭溪圓，等。激光血管內照射治療腦梗死單光子發(fā)射計算機斷層的研究。中華理療雜志，2001，24（3）：133-135。
[9]楊玉慶，陳沛源，史洪潤，等。低強度He-Ne激光鼻腔照射對家兔腦電圖的影響。中國激光醫(yī)學雜志，2000，9（4）：234-237。